Žiadosť

o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody
a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z.
o ochrane prírody a krajiny

A) Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko (názov) obchodné meno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Trvalý pobyt (sídlo) miesto podnikania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   

B 1) Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Parcelné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne  (vyznačte ´) 
             
             Áno c                Nie   c

C1) 	Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 

Stanovisko vlastníka (správcu) nájomcu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 
1/ Doklady podľa písmena B a C sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej                          1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.

D) Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
o1,3	Zdravotný stav	

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

E) Odôvodnenie žiadosti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    

F) Správny poplatok uhradený (vyznačte ´): FO 10 €, PO 100 €
•	prevodom z účtu v banke
•	poštovým poukazom na účet obce
•	v hotovosti do pokladnice obce
•	na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z.

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
		                                                                                            podpis žiadateľa (pečiatka)